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Wann soll die Betreuung beginnen?
schnellstmöglich
in 2 Wochen
in einem Monat
unklar
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Betreuungs- und Pflegeumfang
Hat die zu betreuende Person einen Pflegegrad?
Nein
Ja
Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?
Nein
Ja
Welche Höherstufung wurde beantragt?
Erststufung (1)
Auf Pflegegrad 2
Auf Pflegegrad 3
Auf Pflegegrad 4
Auf Pflegegrad 5
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Pflegedienst
Soll zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst beauftragt werden bzw. ist bereits ein Dienst tätig?
Nein
Ja
Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst ausführen?
Wie oft?
Besucht die zu betreuende Person eine Tagespflege?
Nein
Ja
In welchem Zeitraum?
Werden sonstige Leistungen durch Dritte erbracht?
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Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten bekannt?
Nein
Ja
unbekannt
Welche ansteckenden Krankheiten (oder Keime) sind bekannt?
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Medikamenteneinnahme
Wie findet die Medikamenteneinnahme statt?
eigenständig
Beaufsichtigung
unselbständig
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Persönliches
Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?
Beschäftigung und Freizeit
selbständig
Anleitung
unselbständig
Hobby und Interessen
Ehemalige berufliche Aktivitäten
Tagesgestaltung
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Hauswirtschaftliche Leistungen
Benötigen Sie hauswirtschaftliche Leistungen?
Nein
Ja
Wie oft pro Woche?
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Welche Leistungen sollen erbracht werden?
Einkaufen
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Kochen
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Wäsche waschen
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Bügeln
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Putzen
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Begleitung zum Arzt
immer
gelegentlich
kein Bedarf
Welche weiteren Leistungen sollen erbracht werden?
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Haustierversorgung
Sind Haustiere vorhanden und sollen versorgt werden?
Nein
Ja
Welche Haustiere sind vorhanden?
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Welche Anforderungen haben Sie an die Pflegekraft?
Nationalität
unwichtig
Polen
Rumänien
Slowenien
Kroatien
Tschechien
Ungarn
Bulgarien
Slowakei
Geschlecht
unwichtig
Frau
Mann
Sprachkenntnisse
unwichtig
geringe Deutschkenntnisse
Grundkenntnisse
mittlere Deutschkenntnisse
gute Deutschkenntnisse
sehr gute Deutschkenntnisse
Keine
Führerschein
unwichtig
Ja
Nein
Alter der Betreuungskraft
unwichtig
20 - 30
30 - 40
älter als 40
Rauchgewohnheit
unwichtig
wird nicht toleriert
nur außerhalb des Wohnbereichs
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Angaben zum Pflegebedürftigen
Gesundheitliche Einschränkungen
Diagnosen
Gehschwäche
Herzinsuffizienz
Demenz
Rheuma
Stoma
chronische Durchfälle
Depression
Schlaganfall
Hypertonie
Asthma
Dekubitus
Diabetes
COPD
Parkinson
Tumor
Herzinfarkt
Osteoporose
Inkontinenz
Allergien
Alzheimer
Multiple Sklerose
Sonstige Diagnosen
Allergien
Sonstige Diagnosen
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Einschränkungen in der Kommunikation
Sprache
keine
mäßige
massive
Hörvermögen
keine
mäßige
massive
Sehkraft
keine
mäßige
massive
Hilfsmittel
keine
Ja
Welche Hilfsmittel?
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Einschränkungen in der Orientierung
Zeitliche
keine
gelegentlich
ständig
Örtliche
keine
gelegentlich
ständig
Persönliche
keine
gelegentlich
ständig
Situative
keine
gelegentlich
ständig
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Motorische Einschränkungen
Stehen
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Gehen
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Hinlegen - Aufstehen
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Umgang mit Hilfsmittel
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Transfer (Umsetzen)
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Welche Hilfsmittel werden eingesetzt?
Gehstock
Rollator
Antidekubitusmatratze
Rollstuhl
Pflegebett
Toilettensitzerhöhung
Toilettenstuhl
Duschstuhl
Badewannenlifter
Treppenlifter
Patientenlifter
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Körperpflege
Waschen am Waschbecken
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Waschen im Bett
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Mund-/Zahn-/Protesenpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Intimpflege u. Ausscheiden
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Haarpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Rasieren
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Hautpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Nagel-/Fußpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
Baden/Duschen
selbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig
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Ausscheidungen
Harninkontinenz
nein
gelegentlich
ständig
Stuhlinkontinenz
nein
gelegentlich
ständig
Verwendete Hilfsmittel
nein
gelegentlich
ständig
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Nahrungsaufnahme
Herausforderungen beim Essen
Nein
Ja
Kau-/Schluckstörungen
Nein
Ja
Welche?
PEG-Sonde
Nein
Ja
Diätvorschriften
Nein
Ja
Herausforderungen beim Trinken
Nein
Ja
Trinkmenge (innerhalb von 24 Stunden)
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Nachtruhe
Zeitraum von:
bis
Schläft durch?
Nein
Ja
Steht wie häufig pro Nacht auf?
1 Mal
2-3 Mal
mehr als 3 Mal
Besteht ein nächtlicher Hilfebedarf?
Nein
Ja
Wie oft ist ein nächtlicher Hilfebedarf nötig?
1 Mal
2-3 Mal
mehr als 3 Mal
Werden Schlafmittel eingenommen?
Nein
Ja
Aktuelle Therapien
keine
Physiotherapie
Ergotherapie
Logopädie
andere
Welche Therapien?
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Persönliche Angaben
Angaben zur betreuenden Person
Vorname
*
Name
*
Gewicht
*
Größe
*
Geburtsdatum
*
PLZ
*
Straße und Hausnummer
*
Wohnort
*
Telefonnummer
*
Mobilnummer
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Angaben zur Kontaktperson
Anrede
Herr
Frau
Titel
Dr.
Prof.
Vorname
*
Name
*
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)
*
Straße und Hausnummer
*
PLZ
*
Wohnort
*
Telefonnummer
*
Mobilnummer
*
E-Mail Adresse
*
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Wohnsituation
Wohnt die zu betreuende Person alleine?
Nein
Ja
Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?
Benötigt die zweite Person ebenfalls Unterstützung?
Nein
Ja
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Wohnlage
Stadt zentral
Stadt abgelegen
Dorf
ländlich
Wohnort
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Sonstige
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:
unter 15 Minuten
unter 30 Minuten
mehr als 30 Minuten
Ausstattung des Zimmers der Betreuungskraft
Bett
Schrank
eigenes Bad
TV
Internet/WLAN
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Erwartungen
Welche Erwartungen und Wünsche haben Sie an die Betreuungskraft?
Wie haben Sie uns gefunden bzw. sind Sie auf uns aufmerksam oder empfohlen worden?
Empfehlung durch
Freunde / Bekannte
Pflegedienst
Arzt
Beratungsstelle
Beratungsstelle
Name des Empfehlenden
Werbung
Internet
Suchmaschine
Ratgeber
Zeitung
Radio
Broschüre
TV-Werbung
Messestand
Andere
Andere Werbung
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Rechtsbelehrung bzw. Hinweise
*
Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PFLEGEKRÄFTEBÖRSE.de die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: https://pflegekraefteboerse.de/datenschutz gelesen und verstanden zu haben.
Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der PFLEGEKRÄFTEBÖRSE.de kontaktiert zu werden.
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Telefon: +49 (0) 7322 95 45 080
Telefax: +49 (0) 7322 95 45 081
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