Bedarfsanalyse

Wann soll die Betreuung beginnen?

schnellstmöglich

in 2 Wochen

in einem Monat

unklar

Betreuungs- und Pflegeumfang

Hat die zu betreuende Person einen Pflegegrad?

Nein

Ja

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?

Nein

Ja

Pflegedienst

Soll zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst beauftragt werden bzw. ist bereits ein Dienst tätig?

Nein

Ja

Welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst ausführen?

Wie oft?

Besucht die zu betreuende Person eine Tagespflege?

Nein

Ja

In welchem Zeitraum?

Werden sonstige Leistungen durch Dritte erbracht?

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten bekannt?

Nein

Ja

unbekannt

Welche ansteckenden Krankheiten (oder Keime) sind bekannt?

Medikamenteneinnahme

Wie findet die Medikamenteneinnahme statt?

eigenständig

Beaufsichtigung

unselbständig

Persönliches

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?

Beschäftigung und Freizeit

selbständig

Anleitung

unselbständig

Hobby und Interessen

Ehemalige berufliche Aktivitäten

Tagesgestaltung

Hauswirtschaftliche Leistungen

Benötigen Sie hauswirtschaftliche Leistungen?

Nein

Ja

Wie oft pro Woche?

Welche Leistungen sollen erbracht werden?

Einkaufen

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Kochen

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Wäsche waschen

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Bügeln

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Putzen

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Begleitung zum Arzt

immer

gelegentlich

kein Bedarf

Welche weiteren Leistungen sollen erbracht werden?

Haustierversorgung

Sind Haustiere vorhanden und sollen versorgt werden?

Nein

Ja

Welche Haustiere sind vorhanden?

Welche Anforderungen haben Sie an die Pflegekraft?

Geschlecht

unwichtig

Frau

Mann

Führerschein

unwichtig

Ja

Nein

Alter der Betreuungskraft

unwichtig

20 - 30

30 - 40

älter als 40

Rauchgewohnheit

unwichtig

wird nicht toleriert

nur außerhalb des Wohnbereichs

Angaben zum Pflegebedürftigen

Gesundheitliche Einschränkungen

Allergien

Sonstige Diagnosen

Einschränkungen in der Kommunikation

Sprache

keine

mäßige

massive

Hörvermögen

keine

mäßige

massive

Sehkraft

keine

mäßige

massive

Hilfsmittel

keine

Ja

Welche Hilfsmittel?

Einschränkungen in der Orientierung

Zeitliche

keine

gelegentlich

ständig

Örtliche

keine

gelegentlich

ständig

Persönliche

keine

gelegentlich

ständig

Situative

keine

gelegentlich

ständig

Motorische Einschränkungen

Stehen

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Gehen

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Hinlegen - Aufstehen

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Umgang mit Hilfsmittel

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Transfer (Umsetzen)

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Körperpflege

Waschen am Waschbecken

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Waschen im Bett

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Mund-/Zahn-/Protesenpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Intimpflege u. Ausscheiden

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Haarpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Rasieren

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Hautpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Nagel-/Fußpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Baden/Duschen

selbstständig

bedingt selbstständig

unselbstständig

Ausscheidungen

Harninkontinenz

nein

gelegentlich

ständig

Stuhlinkontinenz

nein

gelegentlich

ständig

Verwendete Hilfsmittel

nein

gelegentlich

ständig

Nahrungsaufnahme

Herausforderungen beim Essen

Nein

Ja

Kau-/Schluckstörungen

Nein

Ja

Welche?

PEG-Sonde

Nein

Ja

Diätvorschriften

Nein

Ja

Herausforderungen beim Trinken

Nein

Ja

Trinkmenge (innerhalb von 24 Stunden)

Nachtruhe

Zeitraum von:

bis

Schläft durch?

Nein

Ja

Steht wie häufig pro Nacht auf?

1 Mal

2-3 Mal

mehr als 3 Mal

Besteht ein nächtlicher Hilfebedarf?

Nein

Ja

Wie oft ist ein nächtlicher Hilfebedarf nötig?

1 Mal

2-3 Mal

mehr als 3 Mal

Werden Schlafmittel eingenommen?

Nein

Ja

Welche Therapien?

Persönliche Angaben

Angaben zur betreuenden Person

Vorname *

Name *

Gewicht *

Größe *

Geburtsdatum *

PLZ *

Straße und Hausnummer *

Wohnort *

Telefonnummer *

Mobilnummer

Angaben zur Kontaktperson

Anrede

Herr

Frau

Titel

Dr.

Prof.

Vorname *

Name *

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Wohnort *

Telefonnummer *

Mobilnummer *

E-Mail Adresse *

Wohnsituation

Wohnt die zu betreuende Person alleine?

Nein

Ja

Mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

Benötigt die zweite Person ebenfalls Unterstützung?

Nein

Ja

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Wohnlage

Stadt zentral

Stadt abgelegen

Dorf

ländlich

Wohnort

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Sonstige

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.:

unter 15 Minuten

unter 30 Minuten

mehr als 30 Minuten

Erwartungen

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Wie haben Sie uns gefunden bzw. sind Sie auf uns aufmerksam oder empfohlen worden?

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